Лекція 7

 

1. Витоки медичної реформи та роль пацієнтських організацій

• Сучасна медична реформа в Україні народжувалася як спільний продукт громадянського суспільства й держави. Концепція змін розроблялася командами активістів та експертів, після чого частина з них пішла в Міністерство для впровадження законів, а частина залишилася у громадському секторі, щоб адвокатувати ухвалення реформи у Верховній Раді.
• Для пацієнтських організацій принциповим було відійти від радянської моделі «формально безкоштовної, але корумпованої» медицини до системи, де послуги реально оплачує держава, а не пацієнт «з кишені». Протести й адвокаційні кампанії під парламентом були спрямовані на те, щоб законодавчо закріпити оплату медичних послуг за рахунок бюджету й позбутися корупційних схем на закупівлях.

2. Нова архітектура фінансування: податки, НСЗУ, програма медичних гарантій

• В основі чинної моделі — принцип: лікарні фінансуються з податків громадян, а держава виступає як єдиний платник за медичні послуги. Для цього створена Національна служба здоров’я України, яка укладає договори з лікарнями й сплачує їм за фактично надані послуги за наборами (пакетами) програми медичних гарантій.
• Органи місцевого самоврядування (міські й обласні ради) є власниками комунальних закладів охорони здоров’я. Їхня роль — забезпечення матеріально-технічної бази, комунальних витрат, умов праці, ремонтів і додаткових програм, які доповнюють державне фінансування, але не замінюють його.
• Програма медичних гарантій складається з десятків пакетів (близько 44), що охоплюють первинну, екстрену, спеціалізовану, стаціонарну допомогу, а також послуги, що рятують життя. Для кожного пакета визначено: які саме послуги входять, що має оплачувати держава, які ліки надаються безоплатно, а що може бути додатковою платною опцією.
• Окремим бюджетом фінансуються високовартісні лікарські засоби для складних станів (онкологія, ВІЛ, туберкульоз, орфанні захворювання тощо). Ці препарати заходять у заклади поверх оплачених послуг, і теж мають бути для пацієнтів безкоштовними.
• У межах фінансових можливостей держави ресурс на охорону здоров’я є обмеженим, але достатнім, якщо ним управляти ефективно та не розпорошувати на мережу закладів, які фактично не забезпечують потрібного обсягу чи якості допомоги. Ключовий виклик — не лише обсяг коштів, а їхній розподіл між лікарнями й видами допомоги.
  

3. «Доступні ліки» та фінансовий захист пацієнта

• Компонентом програми медичних гарантій є програма «Доступні ліки», яка забезпечує пацієнтів із хронічними захворюваннями електронними рецептами на низку препаратів. Людина отримує рецепт у лікаря й має змогу придбати ліки в аптеці безоплатно або з невеликою доплатою.
• Така модель дозволяє зменшувати катастрофічні витрати домогосподарств на ліки, переводить частину ринку в прозорий механізм реімбурсації та робить фінансовий захист пацієнта не абстракцією, а реальною практикою.

4. Проблема неформальних платежів і «благодійних» внесків

• Попри реформу фінансування, в багатьох закладах зберігається практика неформальних платежів і примусових «благодійних» внесків. Пацієнтів змушують платити за послуги, які вже оплачені державою, іноді йдеться про великі суми (до тисяч доларів за операцію у комунальній лікарні).
• Типова схема: перед наданням допомоги людину відправляють до «айбоксу» чи фонду при лікарні для сплати «благодійного внеску». При цьому пацієнт не розуміє, за що саме платить; ці кошти не оподатковуються, їхній рух практично не контролюється, а фактично відбувається подвійна оплата — і через податки, і «з кишені».
• Неформальний платіж — це ситуація, коли послуга не надається без оплати «в конверті», а фінансування з НСЗУ в той же час надходить у повному обсязі. Це порушення договору між закладом та НСЗУ і грубе порушення прав пацієнта.
• Такі практики особливо цинічні в умовах війни, коли доходи значної частини населення «на межі виживання». Вимога платити двічі за життєво необхідне лікування ставить пацієнта у вкрай вразливе становище, посилює недовіру до системи й підриває легітимність реформи.

5. Легальні платні послуги та прозорість тарифів

• Законно платні послуги можуть існувати і в комунальних закладах, але лише за чітких умов. Це мають бути послуги, що не входять до програми медичних гарантій, із затвердженими власником закладу тарифами й публічно доступним переліком.
• Інформація про платні послуги має бути розміщена на видному місці в лікарні, а оплата — здійснюватися виключно через касу. Пацієнт повинен розуміти, за що саме він платить, чим ця послуга відрізняється від тих, що оплачені НСЗУ, і як формуються тарифи.
• Відокремлення легальних платних послуг від «сірих» благодійних внесків — ключ до відновлення довіри. Прозорий офіційний прайс і відсутність «добровільно-примусових» платежів сигналізують, що заклад працює в межах договору з НСЗУ та поважає права пацієнтів.

6. Механізми захисту прав пацієнтів: гарячі лінії, скарги, реагування НСЗУ

• Для фіксації порушень працюють дві паралельні системи: гаряча лінія НСЗУ (короткий номер 16-77) та гаряча лінія пацієнтських організацій. Пацієнти можуть повідомляти про вимагання коштів, відмову в наданні безоплатної допомоги, відсутність ліків, що мають бути безкоштовними.
• Накопичення звернень по конкретному закладу стає «червоним маячком» для НСЗУ: проводяться моніторингові візити, аналізується дотримання умов договору. У разі системних зловживань можливе розірвання договору за окремими пакетами, що напряму впливає на фінансування лікарні.
• Паралельно пацієнтські організації допомагають людям вибудувати алгоритм дій: як зафіксувати порушення, куди звернутися, як вимагати повернення неправомірно сплачених коштів. Уже є випадки, коли лікарні змушені відшкодовувати пацієнтам такі платежі.

7. Роль громад і місцевих бюджетів у співфінансуванні медицини

• Місцеві бюджети мають повноваження дофінансовувати те, що не покриває держава. Найбільш критична зона — лікарські засоби для пацієнтів зі складними захворюваннями, де державний перелік препаратів об’єктивно не повний.
• Закон дозволяє громадам спрямовувати кошти на інноваційні, дороговартісні ліки, поєднуючи місцеві ресурси з державним бюджетом, щоб забезпечити безперервність лікування для пацієнтів, для яких терапія є життєво необхідною.
• У площині послуг місцеві бюджети відповідають передусім за комунальні витрати, ремонт приміщень, створення гідних умов для персоналу і пацієнтів. Інвестиції в простір (тепло, безбар’єрність, відремонтовані відділення) прямо впливають на якість сприйняття системи й здатність громади утримувати кадри.
• Водночас ключовою проблемою є не тільки брак коштів, а неефективна мережа: часто фінансуються заклади, які не є спроможними, мають мало пацієнтів або фактично дублюють функції, які можна забезпечити на первинному рівні.

8. Довгострокові тенденції: демографія, таланти, фіскальний простір

• Демографічний тренд: населення України скорочується й старіє, причому це стосується і природної динаміки (менше народжуваність, більша смертність), і міграції — як за кордон, так і в агломерації. Через 10–15 років «типовим» жителем стане людина 50+ років із вищими ризиками хронічних захворювань і потребою в медичній допомозі.
• Це означає, що громадам доведеться працювати з меншим числом людей, але зі значно більшим навантаженням на систему охорони здоров’я. Мережа медичних закладів, успадкована від минулих десятиліть, не відповідає майбутній структурі населення і потребує адаптації.
• Тренд щодо людського капіталу: зменшується кількість медичних працівників, особливо медсестер, і це скорочення відбувається швидше, ніж скорочення населення. Конкуренція за таланти йде між країнами, між громадами і навіть між професіями — медична сфера програє, якщо не пропонує цікавої роботи й перспектив.
• Фіскальний простір — обмежений: країна з 2014 року живе в умовах жорстких бюджетних рамок, і ресурс на охорону здоров’я не вийшов навіть на довоєнний рівень (у частці ВВП). Це не виключає реформ і прогресу, але змушує шукати рішення, орієнтовані на ефективність, а не на «доливання» грошей.

9. П’ять стратегічних орієнтирів для громад у сфері медицини

1. Фокус тільки на тому, що громада здатна зрозуміти й якісно забезпечити.
   • Сфера медицини складна, і якщо місцева влада не розуміє, як працює той чи інший рівень допомоги, намагання «керувати» лікарнею руками політиків закінчується поганими результатами.
   • Набагато раціональніше відмовитись від утримання «штучно живих» малоефективних лікарень і зосередитись на сильній первинній ланці та доступному маршруті до потужної лікарні в сусідній громаді.
2. Переосмислення ролі кадрів: не «робоча сила», а таланти.
   • Для утримання медиків громада має запропонувати не тільки зарплату, а й змістовну, потрібну роботу, перспективу розвитку й відчуття значущості.
   • Важливі кроки: більше автономії для лікарів, відмова від жорстких колективних договорів, підтримка участі в навчанні й конференціях, увага до професійних цілей працівників. Лікар має розуміти: його амбулаторія — пріоритет для громади, а не «залишкове» питання.
3. Відкритість до приватного сектору й аутсорсингу.
   • Сучасна модель з НСЗУ дозволяє приватним закладам і ФОП укладати договори і надавати безоплатні для пацієнтів послуги на рівних умовах із комунальними. Це відкриває простір для залучення приватних гравців у маленькі громади.
   • Окремі функції (лабораторія, діагностика, обладнання в оренді/лізингу) раціонально віддавати на аутсорсинг, використовуючи гнучкість і інвестиційні можливості приватного сектору.
4. Диверсифікація джерел фінансування: гранти, пожертви, проєкти.
   • Сподіватися лише на державний бюджет — нереалістично. Гранти, донорські програми, благодійні проєкти мають стати системною частиною фінансової моделі закладу.
   • Потрібно всередині громади мати людей/команди, які займаються проєктним менеджментом і фандрейзингом як постійною функцією, а не «епізодично, коли пощастить».
5. Немедичні умови як ключ до доступності: транспорт, приміщення, простір.
   • Часто проблема не в якості лікарні, а в тому, що люди фізично не можуть до неї дістатися або відчувають простір як ворожий, занедбаний, «чужий».
   • Інвестиції в громадський транспорт, маршрути до закладів, безбар’єрність, сучасні приміщення (включно з модульними рішеннями) критично важливі й безпосередньо впливають на доступ до медичної допомоги та бажання спеціалістів працювати в громаді.

 

10. Наглядові ради: інструмент довіри, контролю й стратегічного управління

• Наглядова рада — колегіальний орган стратегічного управління закладом охорони здоров’я, покликаний забезпечити баланс інтересів власника, керівництва, персоналу й пацієнтів. Це майданчик для регулярного діалогу, оцінки рішень і контролю прозорості.
• Нормативна база передбачає: обов’язковість створення наглядових рад у державних і комунальних закладах, що надають спеціалізовану допомогу (з відстрочкою, прив’язаною до завершення воєнного стану), а також можливість створення таких органів на первинці за рішенням власника.
• Склад наглядової ради комбінований: представники власника (органів місцевого самоврядування) та незалежні члени від громадськості, пацієнтів, експертного середовища. При цьому кількість незалежних членів має бути більшою: громадськість отримує превалюючий голос.
• Відбір членів здійснюється конкурсними комісіями; до складу можуть входити люди з досвідом управління, фінансами, охороною здоров’я, правом, комунікаціями. Члени наглядової ради працюють тривалий період (орієнтовно до 5 років), зустрічаючись щонайменше раз на квартал.
  

 

11. Повноваження та додана вартість наглядових рад

• Ключові функції: погодження стратегічного плану розвитку закладу, показників ефективності, фінансового плану, організаційної структури, політики платних послуг і тарифів. Це допомагає зробити управління лікарнею прозорим і орієнтованим на результат, а не на «ручний режим».
• Наглядова рада може стати майданчиком для обговорення кадрової політики, інвестиційних пріоритетів, фандрейзингу, взаємодії з НСЗУ й донорами, а також для оцінки керівника закладу (надання рекомендацій щодо призначення/звільнення).
• Важлива риса: рішення наглядової ради є обов’язковими для виконання закладом охорони здоров’я. Таким чином, створюється реальний механізм громадського впливу на управління, а не «декоративний орган».
• Участь пацієнтських організацій у наглядових радах дозволяє системно вбудувати голос кінцевого споживача послуг у процес прийняття рішень, а не обмежуватися разовими скаргами чи консультаціями.

12. Донорські пріоритети й системні зміни

• Значна увага донорів нині зосереджена на реабілітації та протезуванні, що стало наслідком війни й масового зростання потреб у відновленні військових та цивільних. Паралельно розвиваються проєкти, спрямовані на системні зміни: нові моделі реабілітації, послуги, наближені до громади, замість будівництва нових гігантських центрів.
• Одночасно донори підтримують проєкти корпоративного врядування, прозорості й участі громадян — зокрема впровадження наглядових рад, розвиток механізмів підзвітності й довіри між громадами, лікарнями та пацієнтами.
• Україна поступово рухається до стандартів ОЕСР у частині корпоративного управління, де наглядові ради, участь громадськості й прозорість рішень є базовою нормою, а не «експериментом».